О тесте на прокальцитонин

Врачи практически любой специальности регулярно сталкиваются с необходимостью диагностики и лечения инфекционных заболеваний. Всякий раз при этом приходится разрешать дилемму, нуждается ли каждый конкретный больной в назначении антибиотиков. В случае их применения необходимо иметь информацию об эффективности проводимой терапии. Зачастую эти вопросы решаются с позиции перестраховки, что влечет за собой избыточное назначение антибиотиков, приносящее больше вреда, чем пользы больным и способствующее селекции и распространению резистентных штаммов микроорганизмов. С другой стороны, задержка в адекватной антибиотикотерапии при тяжелых бактериальных инфекциях чревата прогрессированием септического процесса вплоть до развития шока и полиорганной недостаточности, что многократно увеличивает стоимость койко-дня и серьезно влияет на исход заболевания.

Использование традиционных критериев диагностики бактериальных инфекций и сепсиса является в ряде случаев недостаточным, чем обусловлена необходимость поиска биохимических маркеров, которые позволяют максимально рано диагностировать, определять тяжесть, оценивать течение и прогнозировать исход при тяжелых инфекциях. Искомый показатель должен максимально соответствовать свойствам «идеального» биомаркера, то есть, по концепции SMART, быть:

S — specific and sensitive – чувствительным и специфичным
M — measurable – легко измеряемым
A — available and affordable – доступным
R — responsive and reproducible – воспроизводимым
T — timely – требующим немного времени для получения результата

На современном этапе всем перечисленным требованиям отвечает тест на прокальцитонин (РСТ). С его внедрением в клиническую практику в странах Западной Европы с 2000 г совершен настоящий прорыв в проблеме диагностики и мониторинга бактериальных инфекций и сепсиса. В 2005 г. тест на РСТ одобрен управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration – FDA) и рекомендован к широкому клиническому применению.

Прокальцитонин (РСТ) является предшественником гормона кальцитонина. В норме его синтез происходит в С-клетках щитовидной железы. При этом весь образующийся РСТ переходит в кальцитонин и практически не поступает в кровоток, в связи с чем в плазме крови у здоровых людей определяются следовые концентрации РСТ (менее 0,05 нг/мл).

Повышение концентрации PCT происходит при системном воспалении бактериальной этиологии, которое имеет место, в частности, при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе. При этих состояниях синтез РСТ, помимо щитовидной железы, активируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Основными индукторами при этом являются липополисахарид грамотрицательных бактерий, а также провоспалительные цитокины IL-6 и TNF-a. Период полувыведения РСТ составляет около 24 часов и практически не зависит от функции почек.

Концентрация РСТ в плазме крови повышается пропорционально тяжести инфекционного процесса. Локальные воспалительные очаги не сопровождаются значительным выбросом РСТ в кровь (уровень РСТ находится в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл). Для тяжелых бактериальных инфекций и сепсиса характерен уровень РСТ более 2 нг/мл (самый высокий уровень прокальцитонина отмечен у больного с пневмонией и сепсисом - 5420 нг/мл). При вирусных и грибковых инфекциях, а также при аллергических и аутоиммунных заболеваниях, уровень PCT значимо не возрастает, что позволяет проводить дифференциальный диагноз.

Тест на РСТ обладает высоким диагностическим потенциалом и рекомендуется к рутинному использованию в современном стационаре, в частности, для:
диагностики и дифференциальной диагностики бактериальных инфекций различной локализации и сепсиса
оптимизации антибиотикотерапии у больных с гнойно-септическими заболеваниями
раннего выявления больных с высоким риском развития инфекционных осложнений после операций
объективного определения показаний к заместительной иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов
мониторинга больных с синдромом полиорганной недостаточности и др.

Внедрение протоколов контроля уровня прокальцитонина может повысить эффективность антибиотикотерапии и улучшить прогноз

Общие сведения

В феврале 2017 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США утвердило прокальцитонин, маркер инфекций крови, в качестве средства контроля антибиотикотерапии при лечении пациентов с острыми респираторными инфекциями. Этот мета-анализ данных пациентов в 26 рандомизированных контролируемых исследованиях проводили для изучения безопасности лечения под контролем прокальцитонина в выборке пациентов с острыми респираторными инфекциями в различных клинических условиях.

Методы

На основании предварительно оговоренного кохрановского протокола мы провели систематизированный поиск данных литературы в Кохрановском центральном реестре контролируемых исследований, базах данных MEDLINE и Embase, и объединили данные по отдельным пациентам в исследованиях, в которых пациентов с респираторными инфекциями случайным образом распределяли в группы антибиотикотерапии в зависимости от концентраций прокальцитонина (группы с терапией под контролем прокальцитонина) или контрольную группу. Комбинированными первичными конечными точками была смертность на 30-й день и неэффективность терапии, обусловленная конкретными условиями. Вторичными конечными точками было применение антибиотиков, продолжительность госпитализации и побочные эффекты антибиотикотерапии.

Результаты

В ходе поиска данных литературы мы обнаружили 990 источников, из которых 71 статья прошла проверку соответствия критериям после исключения 919 работ. Мы собрали данные по 6708 пациентам, которые принимали участие в 26 отвечающих критериям исследований в 12 странах. Смертность на 30-й день была значимо ниже среди пациентов, проходивших курс терапии под контролем прокальцитонина, в сравнении с пациентами в составе контрольной группы (286 [9 %] смертельных случаев среди 3336 пациентов, проходивших терапию под контролем прокальцитонина, и 336 [10 %] среди 3372 пациентов в составе контрольной группы; скорректированное отношение шансов [ОШ] 0,83 [95 % ДИ от 0,70 до 0,99], p = 0,037). Такая положительная тенденция в плане выживаемости была схожей во всех подгруппах, независимо от условий и типа инфекции (pвзаимосвязи > 0,05), хотя смертность была крайне низкой в условиях первичной медицинской помощи и среди пациентов с острым бронхитом. При терапии под контролем прокальцитонина также наблюдалось снижение экспозиции антибактериальных препаратов на 2,4 дня (5,7 и 8,1 дня [95 % ДИ от –2,71 до –2,15], p < 0,0001) и сокращение частоты побочных эффектов антибиотикотерапии (16 % и 22 %, скорректированное ОШ 0,68 [95 % ДИ от 0,57 до 0,82], p < 0,0001).

Интерпретация

Применение прокальцитонина для контроля эффективности антибиотикотерапии при лечении больных острыми респираторными инфекциями позволяет снизить экспозицию антибактериальных препаратов, сократить частоту побочных эффектов и улучшить выживаемость. Таким образом, широкое внедрение контроля уровня прокальцитонина у пациентов с острыми респираторными инфекциями позволит усовершенствовать методы антибиотикотерапии и положительно сказаться на клинических результатах, а также решить актуальную проблему распространения мультирезистентности к антибактериальным препаратам.

Финансирование

Национальный институт исследований в области здравоохранения.

Открыть статью на сайте The Lancet 

Перечень ресурсов для поиска медицинской информации

Перечень полезных для любого доктора ресурсов:
1.The Cochrane Collaboration - Международное Кокрановское сотрудничество (http://www.cochrane.org)
2.Cochrane Library (http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html). Кокрановская библиотека представляет собой наиболее совершенную на сегодняшний день электронную базу данных, необходимых для квалифицированной медицинской практики.
3.Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp)
4.Best Evidence - одна из лучших баз данных по доказательной медицине, содержащая подробные рефераты и полнотекстовые варианты систематических обзоров с высоким качеством методологии (http://www.bestevidence.com)
5.PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed). Универсальная система, предназначенная для поиска данных в базе Medline - электронного ресурса Национальной медицинской библиотеки США, содержащей рефераты биомедицинских статьей различных журналов, начиная с 1966 года. Обладает фильтрами, позволяющими суживать критерии поиска по ключевым параметрам
6.UpToDate (www.uptodate.com). Представляет собой обширную учебную базу данных, обновляемую каждые 4 месяца. В отличие от «Cochrane Library» при подготовке этой базы данных не применяются специальные строгие критерии методологического качества материалов, но, тем не менее, она содержит много полезной информации
7.ACP Journal Club (www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm) содержит структурированные рефераты высококачественных исследований и комментарии специалистов с обсуждением перспектив практического использования полученных результатов
8.British Medical Journal - Британский медицинский журнал (http://www.bmj.com) представляет результаты систематических обзоров, рандомизированных контролируемых испытаний и неконтролируемых исследований по лечению наиболее распространенных клинических заболеваний или состояний
9.The New England Journal of Medicine (Медицинский Журнал Новой Англии) (http://www.nejm.org/) - Один из наиболее авторитетных источников медицинской информации. Содержит коллекцию статьей по различным темам
10.Annals of Internal Medicine (http://annals.org/) - обеспечивает свободный доступ ко всем статьям через 6 месяцев после их публикации, а также к клиническим руководствам
11.The Lancet (http://thelancet.com)
12.Сайт Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины (http://osdm.msk.ru/)
13.Centre for Evidence based medicine (http://cebm.net, http://www.cebm.utoronto.ca) - сайт центра по доказательной медицине (Оксфорд) размещает материалы ведущих медицинских журналов, обучающие материалы по доказательной медицине, калькуляторы, помогающие в расчете и интерпретации результатов исследований
14.Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке (http://www.medmir.com)
15.Clinical practice guidelines (www.guidelines.gov) - база данных клинических рекомендаций, созданная по инициативе Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) - американского Агентства исследований и оценки качества здравоохранения (ведомство Министерства здравоохранения и социальных услуг США, занимающееся исследованием качества оказываемых медицинских услуг, стоимости медицинских услуг, безопасности пациентов, оценкой технической базы медицинских учреждений и т. д.)
16.National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/, http://guidance.nice.org.uk) - база клинических рекомендаций Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании
17.Medscape (www.medscape.com)
18.MD Consult (www.mdconsult.com)
19.Система HINARI (http://www.healthInternetwork.net, http://www.who.int/hinari/en) - обеспечивает бесплатный доступ к более 7 000 журналам по медицине
20.База данных Национальной медицинской библиотеки США - «Medline» (http://www.nlm.nih.gov)

В ЕВРОПЕ ПРИОСТАНОВЯТ ОБОРОТ ПРЕПАРАТОВ С СОДЕРЖАНИЕМ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА

Оборот препаратов в виде раствора для инфузий, содержащих гидроксиэтилкрахмал, будет приостановлен в Европе в связи с возможным риском повреждения почек и летального исхода у пациентов.  Координационная группа по взаимному признанию и децентрализованным процедурам (Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures — CMDh) одобрила рекомендацию о приостановлении маркетирования таких лекарственных средств.

Препараты с содержанием гидроксиэтилкрахмал используются для замены объема плазмы после внезапной потери крови, если лечение инфузионными растворами, известными как кристаллоидные, считается недостаточным.

Данное ограничение связано с тем, что такие препараты продолжают использоваться у пациентов в тяжелом состоянии,  пациентов с сепсисом и нарушением функции почек, несмотря на введенные в 2013 году ограничения на применение препаратов с  гидроксиэтилкрахмалом в этих группах пациентов с целью снижения риска повреждения почек и смерти.

Специалисты Комитета по оценке риска фармаконадзора (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA) провели анализ результатов исследований этих препаратов, имеющихся данных о преимуществах и рисках в рамках клинических и обсервационных исследований, отзывов экспертов и заинтересованных сторон. На основе этого обзора PRAC пришел к выводу, что ограничения, введенные в 2013 году, недостаточно эффективны.

Специалисты PRAC также изучили возможность принятия дополнительных мер для защиты пациентов из группы риска, однако посчитали, что они не будут достаточно эффективными. CMDh согласилась с рекомендацией PRAC, что с учетом серьезных рисков для определенных пациентов оборот препаратов с содержанием  гидроксиэтилкрахмала должен быть приостановлен. При этом доступны альтернативные варианты лечения.

Прием витамина С совместно с препаратами против туберкулеза сокращает время, необходимое данным препаратам для уничтожения патогенна

This is a colorized scanning electron micrograph of Mycobaterium tuberculosis,
the bacteria that cause TB
Credit: NIAID

Туберкулез является главной проблемой здравоохранения во всем мире. В 2016 г. уровень заболеваемости составил более 10 миллионов человек.

В ходе исследования зараженные туберкулезом мыши проходили лечение противотуберкулезными препаратами или витамином С, а также с помощью их сочетания. Ученые измерили нагрузку туберкулезной бактерии на органы через четыре и шесть недель после лечения.

Витамин С самостоятельно не демонстрирует никакой активности, однако два независимых исследования показали, что прием витамина С в сочетании с противотуберкулезными лекарствами первой линии (изониазид, рифампицин) снижает инфекционную нагрузку быстрее, чем оба препарата без одновременного приема витамина С. Эксперименты на инфицированных культурах ткани показали сходные результаты.

Ученые отмечают, что их исследование демонстрирует, что добавление витамина С к лечению противотуберкулезными препаратами усиливает способность препаратов уничтожать туберкулезные бактерии и способно сократить длительность химиотерапии. Этот факт играет важную роль, поскольку лечение обычного (чувствительного к лекарствам) туберкулеза занимает шесть месяцев, что может привести к появлению и распространению лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Такое длительное лечение туберкулеза необходимо из-за того, что субпопуляция клеток туберкулезной бактерии может формировать резистентные клетки. В ходе ранее проведенных исследований, ученые выявили, что в то время как высокий уровень витамина С убивает активно делящиеся клетки, низкие концентрации стимулируют респирацию и предотвращают формирование резистентных клеток. Затем, в присутствии противотуберкулезных препаратов, данная повышенная респирация ведет к быстрой гибели клеток.

Витамин С безопасен для человека и ученые полагают, что он способен усилить химиотерапию туберкулеза. Исследователи считают, что клинические испытания продемонстрируют, что данная смежная терапия может также снизить распространение заболевания.